Wat is opnommen
In medyske rekord is in systematyske dokumintaasje fan medyske skiednis en soarch. It befettet meast de sûnensynformaasje (PHI) fan de pasjint dy't identiteitynformaasje, sûnenshistoarje, medyske eksamenfûnsen en faktureel ynformaasje befettet.
Medyske akten wurde tradysjoneel hâlden yn papierfoarm, mei ljepblêden dy't de seksje skiede. As gedruckde rapporten wurde oanmakke, wurde se ferpleatst nei de juste ljepper. Mei de komst fan 'e elektroanyske patientlike rekken , kinne dizze seksje noch fûn wurde mar as ljeppers of menus binnen de elektroanyske record.
Patient Demografy
Faceblad, registraasjefoarm :
- Patientnamme
- Adres en tillefoannûmers (thús en mobile)
- E-postadres
- Sex, Age, Birthday, Race (Ethnicity)
- Berop en nammejouwing, adres, en tillefoannûmer
- Spouse Namme en kontaktynformaasje
- Yn gefal fan kontaktgebrûk ynformaasje
Finansjele ynformaasje
- Fersekeringsbetelling namme, adres en tillefoannûmer
- Subscriber namme
- Beliedsnûmer
- Ferantwurdlike partijnamme, adres en tillefoannûmer
- Ferantwurde partij-wurkjouwer, besetting, en wurkjouwer tillefoannûmer
- Patientrelaasje mei de fersekere
Consent and Authorization Forms
Ynstimming foar behanneling : Foar elke kursus dy't behannele wurdt oer medisyn routine, kin de dokter safolle mooglik ynformaasje publisearje, sadat de pasjint in ynformearre beslút oer syn / har soarch makket. Dizze ynformaasje moat wêze:
- Diagnose en kânsen fan 'e ferwachting
- Oanfrege kursus fan behanneling
- Risiko's en foardielen dy't behannele binne yn behanneling
- Risiko 's as gjin behanneling nommen wurdt
- Wierskynlikens fan sukses as behanneling behannele wurdt
- Wjerstêden weromfiere en tiid fan tiid
Belesting fan foardielen: de pasjint of garandier makket har sûnensfersekering autorisearre om betellingen direkt nei de dokter, medyske praktyk of sikehûs te meitsjen foar de behanneling.
Ferzje fan ynformaasje: In jildige fergunning foar frijlizzende sûnens ynformaasje freget om:
- Identifikaasje ferifikaasje lykas in fergese ferwidering.
- In beskriuwing fan de ynformaasje dy't brûkt wurde of offere wurdt.
- De namme fan 'e persoan of organisaasje dy't autorisearre is om de ynformaasje te iepenjen.
- De namme fan 'e persoan of organisaasje dy't de ynformaasje foarlein wurde moat.
- Hântekening fan de persoan dy't autorisearre is om de ynformaasje te freegjen.
Tresoar Histoarje
- Haadklachten
- Skiednis fan sykte
- Libbenstekens
- Physysk ûndersyk
- Sertifikaat histoarje
- Oare histoarje
- Medyske allergyen
- Famyljeskiednis
- Immunisearhistoarje
- Gewoanten lykas ekspertaasje, diabetes, alkohol yntaksje, smoken, en drugsgebruik / misbrûk
- Untwikkelingskiednis
Progress Notes
Progresyken befetsje nije ynformaasje en wizigingen by de behanneling fan pasjinten. Se wurde skreaun troch alle leden fan it behannelingteam fan 'e pasjint. Guon fan 'e ynformaasje dy't yn' e foarútgongsnota opnommen binne:
- Besjogging fan 'e fysike en geastlike kondysje fan' e pasjint
- Soargen feroarings yn 'e kondysje fan' e pasjint
- Fiktive tekens by bepaalde yntervallen
- Eten yntree
- Blaas en darmfunksjes
Dokter's Orders en Prescriptions
De oarders fan 'e dokters foar de pasjint om testen, prosedueres of sjirurgy te krijen, lykas rjochtingen oan oare leden fan it behannelingteam.
Foarskriften foar medisinen en medyske foarsjenningen of foarsjenningen foar de pasjinten thús brûke.
Consults
Fynheden en mieningen fan rieplachtsjende dokters.
Lab Reports
Rekord fan befiningen út lab test.
Radiology Reports
Rekord fan befiningen út radiologystests.
Nursing Notes
Nurses notysjes befetsje dokumintaasje apart út 'e arts ynklusyf:
- Patient evaluaasje
- Prozessen
- Yngreep
- Evaluaasje
Medication List
Presskrift en nonprescription medikaasje ynklusyf dosis, yntroduksje, en skema.
HIPAA-opmerking fan Privacy Practices
Dizze notysje, as ferplicht troch de HIPAA Privacy Rule , jout pasjinten it rjocht om te ynformearjen oer har privacy rjochten as it giet om har beskerme sûnens ynformaasje (PHI).
Elke medyske kantoar hat in ferantwurdlikens foar har pasjinten troch federale wet om har persoanlike sûnensynformaasje prive en feilich te hâlden. Ferplichtingen dy't makke wurde oer beskerme sûnensfersekers fan in pasjint sûnder harren fergunning binne beskôge as in ferwûning fan 'e Privacy Rule ûnder HIPAA. De measte privacybrechingen binne net bedoeld foar besefige yntinsje, mar binne aksintaal of negatyf foar it part fan 'e organisaasje.
- Untwikkelje in formele feiligensbehearproses ynklusyf de ûntwikkeling fan belied en prosedueres, ynterne kontrôles, konkurinsjeplan en oare garânsjes om de konformiteit te garandearjen troch medyske kantoarpersonal.
- Untwikkelje belied foar ferifikaasje fan tagongsrjochten, apparatuerbehear en behanneljende besikers.
- Untwikkelje en leverje dokumintaasje ynklusyf ynstruksjes oer hoe jo medyske kantoar helpe kinne om PHI te beskermjen (bygelyks it logboekje fan 'e kompjûter foardat it net besocht is).
- Set unike identifikaasje fan brûkers wêrûnder wachtwurden en pin-nûmers.