De elektryske sûnensrapport (EHR) soarget foar soarchfersekten foar it effektive behear fan pasjinten foar psyk troch de dokumintaasje, opslach, gebrûk en dielen fan pasjinten. Foardat de opkomst fan 'e elektroanyske sûnensrapport, brûkten kliïnten it SOAP-formaat as in krekte manier fan dokumintaasje.
1 -
De Elektronike sûnensrapportIn medyske rekord is in systematyske dokumintaasje fan medyske skiednis en soarch. It befettet meastentiids de beskerme sûnens ynformaasje (PHI) dy't de identiteitynformaasje, sûnenshistoarje, medyske eksamenfûnsen en faktureel ynformaasje befettet. In typysk medyske rekord befettet:
- Patient demografy
- Finansjele ynformaasje
- Consent and authorization forms
- Histoarje histoarje
- Foargonger notysjes
- Dokter's oarders en prescriptions
- Consults
- Lab rapporten
- Radiology rapportearret
- Nursing notes
- Medyske list
- HIPAA-opmerking fan Privacy Practices
It ûnderdiel fan 'e medyske databank dy't it SOAP-formaat brûket is it rubryk foar Progress. SOAP stiet foar Subjective, Objective, Assessment, Plan. It SOAP-formaat kin noch brûkt wurde mei de elektroanyske sûnensrapport krekt sa't it brûkt wurdt mei tradisjonele medyske rjochten.
2 -
S is foar subjektyfS is foar subjektyf
Subjektive notysjes dogge de ideeën en gefoelens fan 'e pasjint oer hoe't hy of se sjocht de steat fan har sûnens of behannelingplan. Dizze ynformaasje moat dokumentearre wurde basearre op de reaksjes fan de pasjint op fragen oer behannelingplannen of aktuele sykte.
Subjektyf ynformaasje befettet:
- Ferline medyske skiednis
- Skiednis fan hjoeddeistige sykte
- Oersjoch fan symptomen
- Sosjale skiednis
- Famyljeskiednis
3 -
O is foar doelO is foar doel
Objektive notysjes binne foar de wichtichste tekens fan 'e pasjint, alle komponinten fan' e lichaamlike ûndersyk, en resultaten fan laboratoaren, X-rays, en oare toetsen.
Objektive ynformaasje bestiet út:
- Temperatuer, bloeddruk, puls, respiraasje
- Algemiene ferskynsel
- Ynterne organen, uterste en musculoskeletale betingsten
- Neurologyske en psychiatryske betingsten
- Oare ynformaasje basearre op spesjaliteit
4 -
A is foar beoardielingA is foar beoardieling
Assessmentnota konsolidearje subjektive en objektive ynformaasje mei-inoar dy't resultaat yn 'e sûnensstatus, libbensstyl, of diagnoaze fan' e pasjint. De beoardieling befettet in oersjoch fan 'e fuortgong fan' e pasjint sûnt de lêste besite út it perspektyf fan 'e kliïnt.
Ferifikaasje ynformaasje befettet:
- Main symptomen en diagnoaze
- De behearsking fan de pasjint
- Differinsjale diagnoaze
- Basis beskriuwing fan de pasjint en kondysje presintearre
5 -
P Is foar planP Is foar plan
Plannota 's beskuldige binne foar de aksje fan aksje as resultaat fan' e wurdearringsnota. De plannota befettet elkenien dat de dokter plannen hat om de pasjint te dwaan of te ynstruearjen om te dwaan foar it behanneljen fan de pasjint of har soargen. Dit soe dokumintaasje wêze fan 'e oarder fan' e artsen foar in ferskaat oan tsjinsten foar de pasjint.
Planynformaasje befettet:
- Lab testen
- Radiology tsjinsten
- Procedures
- Ferwizingsynformaasje
- Presskriften of OTC medisinen
- Patient Underwiis
- Oare testen
6 -
It brûken fan SOAP om medyske flater te foarkommenDer binne in soad redenen wêrom't medyske fouten yn it medyske kantoar foarkomme. De measte praktiken hawwe in systeem of moatte in systeem foar foarkommen fan flaters hawwe, mar minne kommunikaasje is it nûmer 1 reden dat medyske fouten foarkom as in systeem yn plak is. Medysk kantoorpersoan, soarchsinnigens en dokters moatte it belang fan dokumintaasje begripe, dy't de bêste manier is om petearfallen te kommunisearjen.
Dokumintaasje bestiet net allinich symptomen, diagnoaze, soarch, behanneling en medikaasje, mar ek problemen en risiko's foar sûnens- en feiligens-ynformaasje kinne alle effektyf wêze foar it foarkommen fan medyske fouten. Tink der om foardielen foar foardielen en sels de problemen fan 'e pasjint. Net alle flateren binne evidibele, mar as ynformaasje genôch dokumentearre is, soargje medisinen soargen foar it identifisearjen en korrigearjen fan flaterjes foardat in advysk medysk barren foarkomt.
Unfolsleine of net-accurate dokuminten en kommunikaasliedingen kinne serieuze konsekten hawwe foar it medyske kantoar en har pasjinten. Ien wichtich stikje ynformaasje dy't gjin kommunikaasje hat, kin fatalistyske resultaten hawwe. Hoewol in pear misfearten binne ûnferbidlik, effektive kommunikaasje kin in bettere resultaat foar pasynten en it algemiene sukses fan it medyske kantoar.