Uniforme fillingfoarm foar ynstitúsjonele fersoargers
De unifoarmlike fakture UB-04 is de reade ynstrumint op wyt papier standert oanfraachformulier troch ynstitúsjonele foarsjenners brûkt foar fermelding fermelding. Hoewol it ûntwikkele is troch de Centers for Medicare en Medicaid (CMS), is it de standertfoarm wurden wurden brûkt troch alle fersekeringsbetellers.
De National Uniform Billing Committee en it American Hospital Association ûntwerp en modifisearje de spesifikaasjes foar it offisjele databank fan UB-04.
Se publisearje it UB-04 hânboek.
Wa kin Bill Claims brûke by de UB-04?
Elke ynstitúsjonele leveransier kin de UB-04 brûke foar fakturearjen medyske claims .
- Mienskiplik psychysk sûnensintrum
- Ferplichte amtlike rehabilitaasjefoarsjenning
- Kritysk tagonklikens
- End-poadium renale sykte
- Federale kwalifisearre sintrum
- Histocompatibility laboratory
- Home health agency
- Hospice
- Sikehûs
- Yndustysk sûnenssjinjen foar ynstek
- Oardering Organisaasje
- Outpatient fysioterapy tsjinsten
- Beropstipeapy tsjinsten
- Speechpathology tsjinsten
- Religieuze non-medyske soarchynstelling
- Lânbou sûnensklinyk
- Skildere ferpleechhûs
Tips foar it tarieden fan UB-04
Om de formulier krekt en folslein te foljen, kontrolearje dizze items:
- Kontrolearje mei elke fersekeringsferslach om te bestimmen hokker gegevens nedich binne.
- Asjebleaft dat alle gegevens korrekt en genêz ynfierd binne op 'e krekte fjilden.
- De measte ynstruksjes foar ambulante en ambulante tsjinsten binne deselde. Sjoch it Uniform Billing Guide foar spesifike details.
- Fersekerje ynformaasje ynfloed ynklusyf de namme fan de pasjint krekt as it ferskynt op 'e fersekeringskaart.
- Brûk korrekte diagnostykkoades (ICD-9 of ICD -10 ) en proseduereskoades (CPT / HCPCS) as gebrûk fan modifiers.
- Brûk allinich it fysike adres foar it fjild fan 'e service facility.
- Ferjit net om NPI-ynformaasje op te nimmen wêr't oanjûn is.
Mear detaillearre ynstruksjes kinne jo fine op www.cms.gov of www.nubc.org
Fjilden fan 'e UB-04
Der binne 81 fjilden of linen op in UB-04 neamd as formulators of "FL". Elke formulator hat in unyk doel.
- Formulier lokaasje 1 Billing provider namme, strjitte adres, stêd, steat, post, tillefoan, fax en lokaasjebalke
- Formulator foar opslagger 2 Fermelding-oanbiede op namme, adres, stêd, steat, zip en ID as it oars is fan fjild 1
- Formulator foar formulier 3 Patient kontrole-nûmer en medyske recordnûmer foar jo ynstallaasje
- Formulier foar formulier 4 Typ fan rekken (TOB) Dit is in fjouwer digitale koade begjin mei nul, neffens de rjochtlinen fan 'e National Uniform Billing Committee.
- Formulierplatator 5 Fêste belestingnûmer foar jo ynstallaasje
- Formulator 6 Formulier fan en fia datum foar de tsjinst dy't op 'e claim is, yn it MMDDYY-formaat.
- Formulator 7 net yn gebrûk
- Formulator foar formulier 8 Patientnamme yn Last, First, MI-formaat
- Formulier foar formulier 9 Patientadressadres, stêd, steat, postkoade en lânskip
- Formulier foar formulier 10 Patient birthdate yn MMDDCCYY-formaat
- Formulator foar posysje 11 Sosjale seks - M, F, of U
- Formulier foar lokaasje 12 Tagongdei yn MMDDCCYY-formaat
- Formulator 13 Tagongsjebewurking mei twa digitale koade fan 00 foar middernacht oant 23 foar 23 oere
- Formulator 14 Typ fan besite: 1 foar needsaak, 2 foar driuwend, 3 foar elektifysk, 4 foar nijbou, 5 foar trauma, 9 foar ynformaasje net beskikber.
- Formulator 15 Ofdruk fan boarne (boarne fan tagong)
- Formulator 16 ôflaat oeren yn deselde formaat as line 13.
- Formulator-lokaasje 17 Untwerpstatus mei help fan twa digitale koades út it NUBC-hantlieding.
- Formulator foar formulier 18-28 Conditio-koades mei de twa-stellige koades út it NUBC-hantlieding foar oant 11 occurrences.
- Formulator foar lokaasje 29 Accident-state (as jildt) twa-stellige steatskoade
- Formulator foar formulier 30 Net yn gebrûk
- Formulator foar lokaasje 31-34 Oanwêskoden en datums brûke fan it NUBC-hantlieding foar koades
- Formulator foar formulier 35-36 Besteande span-koades en data yn MMDDYY-formaat
- Formulator foar formulier 37 Net yn gebrûk
- Fêste locator 38 Ferantwurdlike partijnamme en adres
- Formulator foar formulier 39-41 Wervjen en betingsten foar spesjale omstannichheden fan it NUBC-hantlieding
- Formulierlokaasje 42 Ynkommenscodes út it NUBC-hantlieding
- Formulator foar opfettings 43 Ferkearde koade beskriuwing, ûndersyksapparaat-ûntheffing (IDE) -nûmer, of Medicaid-drugbehearder NDC (nasjonaal drugscode)
- Formulator 44 HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), akkommodaasjes, HIPPS (sûnensfersekering prospective pay system) fermiste koades
- Formulator 45 stipe fan diensten
- Formulier-lokaasje 46 Service units
- Formulierplotter 47 Totale lêsten
- Formulierplotter 48 Net-bedekkingskosten
- Formulator fan de side 49 Page_of_ en de werjefte fan datum
- Formulierplaat 50 Payer Identifikaasje (a) Primêr, (b) Secondary, en (c) Tertiary
- Formulierplanner 51 Soarchplenning ID (a) Primêr, (b) Sekundêre, en (c) Tertiary
- Formulier foar foarlêzer 52 Iepenje fan ynformaasje (a) Primêr, (b) Secondary, en (c) Tertiary
- Formulator 53 Ofstimming fan foardielen (a) Primêr, (b) Secondary, en (c) Tertiary
- Formulier foar foarsjenning 54 Foarkommen betellings (a) Primêr, (b) Sekondêr, en (c) Tertiary
- Formulierferminder 55 Estimearre bedrach fan (a) Primêr, (b) Secondary, en (c) Tertiary
- Formulier foar lokaasje 56 Billing provider nasjonale provinsje identifier (NPI)
- Formulierlokaasje 57 Oare Provider ID (a) Primêr, (b) Secondary, en (c) Tertiary
- Formulier foar formulier 58 Fersoargjenamme (a) Primêr, (b) Secondary, en (c) Tertiary
- Formulier foar fermindering 59 Relaasje fan pasjinten (a) Primêr, (b) twadde, en (c) Tertiary
- Formulier foar formulier 60 Underskrifte unike ID (a) Primêr, (b) Secondary, en (c) Tertiary
- Formulierplotter 61 Namme fan groepsgrutte (a) Primêr, (b) Sekundêre, en (c) Tertiary
- Formulier foar formulier 62 Versicheringsgroep nûmer (a) Primêr, (b) twadde, en (c) Tertiary
- Formulator foar behanneling 63 Beheardingsbehearskoade (a) Primêr, (b) Secondary, en (c) Tertiary
- Formulator 64 fan it dokumintkontrôle wurdt ek neamd ynterne kontrôle nûmer (a) Primêr, (b) Secondary, en (c) Tertiary
- Formulier foar formulier 65 Fersoargjen fan 'e wurkjouwingnamme (a) Primêr, (b) Secondary, en (c) Tertiary
- Formulierplatator 66 Diagnosecodes (ICD)
- Formulator 67 Printers Diagnosekoade, oare diagnoaze en oanwêzigens op admission (POA) yndikanten
- Formulator 68 net yn gebrûk
- Formulator 69 Formulier fan diagnoaze-koades
- Formulator foar formulier 70 Patientlike reden foar besochtcodes
- Formulier foar lokaasje 71 Prospective Pay System (PPS) koade
- Formulator foar lokaasje 72 Eksterne oarsaak fan beheiningskoade en POA-oandriuwing
- Formulator 73 net yn gebrûk
- Formulator 74 Oare proseduere en datum
- Formulator 75 net yn gebrûk
- Formulator fan foarsitter 76 Op oanstjoere oanbiede NPI, ID, kwalifikaasjers, en lêste en foarnamme
- Formulier foar formulier 77 Operaasjearts NPI, ID, kwalifikaasjers en lêste en foarnamme
- Formulier foar lokaasje 78 Oare provider NPI, ID, kwalifikaasjers en lêste en foarnamme
- Formulierplotter 79 Oare provider NPI, ID, kwalifikaasjers, en lêste en foarnamme
- Formulierplaat 80 Bemanning
- Formulierplatator 81 Taxonomyskoade en kwalifikaasjewedstriid