Fergoedingferliening is hinget ôf fan medyske kodearende accuracy
Medyske kodearring is in wichtige faktor foar it krijen fan fergoedingsferbâning en it bewarjen fan pasjinten. Kodearjen bepaalt krekt de fersekerder betellearret de sykte of ferwûning fan de pasjint en de metoade fan behanneling.
Medyske oanbesteging beslút is it proses dat troch fersekerders brûkt wurde om de kodearring te ûndersiikjen en te besluten oft in proseduere ferfolle wurdt, ferlege, of fermindere wurdt.
As der in flater yn 'e kodearring is, kin it resultaat wêze dat de ferplichting ûntbrekt is. De diagnostyk of proseduere kin net bepale wurde troch it fersekeringprogramma, of it kin allinich diels ôfdekt wurde, ek al is it foar autorisearre
As gefolch dêrfan kin de leveransier net folslein betelle wurde foar de tsjinst, of de pasjint kin ûnferwachts ferantwurdlik wêze foar beteljen foar de tsjinsten út pocket.
Gefaaringen fan overkodearring en ûnderkodearring
Der kinne ek juridyske en finansjele konsekwinsjes wêze foar inakkere medyske kodearring. Overcoding is rapportoarten op in manier dy't resultaat yn in hegere betelling troch de fersekerder. Dat kin beskôge wurde as fraude en liede ta rjochtsgeleardheid, mei juridyske en finansjele strafpunten.
It tsjinoerstelde probleem is ûnderkodearring, net ynklusief koades foar alle prosedueres dy't dien wurde of kodearje foar prosedueres dy't op in legere taryf fergoede binne. Dit resultaat in ferlies fan 'e ferfanger foar de leveransier.
De measte basale ynformaasje dy't nedich binne foar kodearjende bepalingen binne ICD (International Classification of Diseases).
Diagnose en prosedykoaden
Diagnoaze-koades wurde brûkt om de diagnoaze, symptoom, kondysje, probleem of klacht te beskriuwen dy't tegearre binne mei de behanneling fan in pasjint.
Diagnose moat kodearre wurde oan it heechste nivo fan spesifike natuer foar de besite.
Yn 't algemien wurde ICD-koaden tegearre mei HCPCS (Cursussysteem-Codingssysteem) Codes brûkt. HCPCS-koades wurde fêststeld op trije nivo's.
- Nûmer I CPT (hjoeddeistige proseduerelike termynology) Codes besteane út 5 sifere nûmers en beheard troch de Amerikaanske medyske feriening (AMA). CPT-koades wurde brûkt om medyske tsjinsten en prosedueres te bestjoeren troch dokters of oare lienprofylen.
- Level II HCPCS binne alfa-numerike koades besteande út ien alfabetyske letter folge fjouwer nûmers en wurde beheard troch The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Dizze koaden identifisearje net-dokter-tsjinsten lykas ambulânsesjinsten, duorsume medyske apparatuer en apotheek.
- Level III-koades binne alphanumeryske koades W, X, Y, of Z, folge troch in fjouwer digitale numerike koade. Oarspronklik as lokale koades wurde dizze koades brûkt as in ferskillende koade as der gjin nivo I of nivo II-koade is om it te identifisearjen.
De meast komplekse koaden binne DRG's (Diagnose Related Groups). DRG's binne in kombinaasje fan:
- Diagnoaze
- Procedures
- Komplikaasjes
- Symptomen
- Pre-existing conditions
- Age en Geschiedenis
DRG's wurde allinich brûkt foar bepaalde betingsten. In soad fersekerders betelje neffens de DRG, dus is de justigens fan alle komponinten essensabel foar feilige fergoedingsfermogen.
In krekte beklamme is ôfhinklik fan meardere komponinten. Bliuwend op 'e hichte fan jierlikse kodearring feroaringen, neifolgjende standert kodearring rjochtlinen en detaillearre plysjebeskriften binne ienfâldige manieren om te soargjen dat medyske claimingen krekt binne.