Neffens CMS wurde alle jierren 5 miljard medyske advizen yntsjinne. Standardisearre kodearring is wichtich om te garandearjen dat dizze beklammings op in konsekwint wize ferwurke binne. Fersekeringsbedriuwen, betellers fan tredde partijen, en federale en steatregels hawwe de tanimmende soargen útdrukt oer it belang fan krekte kodearring foar ambulante tsjinsten.
As de providers net foldogge oan 'e kodearring easken dy't nedich binne foar it útfieren fan ambulante prosedueres, is de kâns foar ûnjildige fakturearring ferhege.
Medicare brûkt in PPS (Prospective Payment System) en fergoedlisten dy't in fergoedingmetoade brûke dy't basearre is op in fêste bedrach. Der binne yndividuele PPS's en fergoedingsplenningen basearre op de tsjinstferliening.
Prospective Payment Systems
- Acute ambulante sikehûzen
- Thús sûnenssjinsten
- Hospice
- Sikehûs
- Ynpatient psychiatryske foarsjenningen
- Ynpatjale rehabilitaasjefoarsjenningen
- Langstige soarch sikehûzen
- Wetter - Agrarwetter
Feeplenningen
- Dokters
- Ambulance tsjinsten
- Clinical laboratory services
- Duorsume medyske apparatuer, prosthetyk, ortodyk en foarsjenningen
Under it PPS en Feestplan wurdt elke leveransier in befêstige bedrach fergoede op grûn fan it rapporteare proseduere-koade. Unakkurate kodearring kin in net-foltôging krije mei kodearring easken.
Der binne tsien gebieten dy't oansletten binne mei falsk ekstannige proseduere-kodearring.
- Rapportearjen falske ienheden fan tsjinst
- Unangemekteare fakturearring foar beobachten tsjinsten
- Rapporteare ferkearde ladingen opnij oan ferâldere chargaste beskriuwingen
- Ofdieling duplizearjende opslach of net te dwaan oan NCCI (nasjonaal korrizjearre kodearring ynisjatyf) rjochtlinen foar Medicare en Medicaid
- Ungeunstige rapportaazje fan proseduere-koade-modifiers
- Unjildige E / M (evaluaasje en management) koade seleksje
- It rapportearjen fan in "ambisjeus allinich" proseduere op in ambulante fraach
- Oanjage fan ferplichtingen foar medysk net-nedige tsjinsten
- Net besykje de meardere prosedueres ôfkoartingsregels te folgjen
- Tsjinstellingen dy't troch in ynterner, ynwenner of oare profesjonele ynrjochte binne mei in net-feroare status sûnder de fereaske arts supervisor
Codingsfragminten kinne oanrikt wurde oan in tal faktoaren.
- Tiiddringen en / of beheiningen
- Distractions
- Fersprieding fan kodearjen
- Minsklike flater
- Ferlies fan kommunikaasje
- Utgeande geduldûntstekkenfoarmen
Dizze faktoaren tenduerje ûnwittend, mar as kodearingsfragminten op in konsekwinsjele basis komme, kinne providers as beskuldiging fan 'e False Claims Act beskôge wurde foar mislearre fakturearjen. Fraude is somtiden misbrûkt mei misbrûk. Misbrûk is de ûngeduerde fakturearring foar items of tsjinsten dy't net oanbean binne. De fjouwer mienskiplike gebieten dy't identifisearre binne as fraude of misbrûk binne:
- Billing foar medyske apparatuer hat nea steld
It meast foarkommende gebiet fan Medicare fraude is fakturearring foar Durable Medical Equipment (DME). DME ferwiist nei alle medyske apparatuer dy't nedich binne foar medyske of fysike betingst. It befettet rolstuollen, sjirurch bêd en oare apparatuer fan dat natuer. De oanbieder sil Medicare reklame foar apparatuer dy't de pasjint noait krigen hat. Mobility scooters binne benammen populêr foar Medicare-fraudskema.
- Ferfier foar tsjinsten nea útfierd
Op dit stuit is de leveransier reeks foar toets, behanneling of prosedueres nea dien. Dit kin tafoegje oan de list fan tests dy't in pasjint hat krêft krigen en nea beoardield. In fertsjinwurdiger kin ek diagnoaze-koades falske, om tafersjingen te meitsjen op net nedige toetsen of tsjinsten.
- Opskodingsjildingen
Misrepresjonearje in nivo fan tsjinst of proseduere dy't útfierd wurdt om mear te laden of of in hegere fergoedingsrate te krijen wurdt as kodearring beskôge. It opkodearjen is ek fûn wannear't in tsjinstferliening net bepaald wurdt troch Medicare, mar de oanbieder realt in bedachte tsjinst op har plak.
- Unbundling oandacht
Guon tsjinsten wurde alle ynklusyf beskôge. Unbundling is fakturearjen foar prosedueres apart, dy't normaal rekkene wurde as in ladeare. Bygelyks, in provinsje reekelt foar twa unilaterale screening mammogrammen, ynstee fan fakturearring foar 1 bilaterale skerming mammogram.
Codearje bepaalt de feiligensbehearder krekt de symptomen, sykte of skea fan 'e pasjint en de metoade foar behanneling troch de dokter. Kodearingsfynsten foarkom as de oanfraach yntsjinne is by it fersekeringbedriuw mei de ferkearde diagnoaze of proseduere-koade op 'e claim. Unakkurate kodearring kin liede ta in soad negative resultaten. It is nedich dat it medyske kantoar in konklúzjessysteem ûntwikkelet dat de ferlies fan medyske kodearingsbeheardingen prevajre kin.