Fersekeringen hawwe ynsetten netwurken ynsteld as kostje spesjale maatregel
De measte fan ús wurde brûkt om it idee dat privee sûnensfersekeringplannen provinsjale netwurken hawwe. Ferkearingshanneler ferwize kontrakten mei spesifike dokters en sikehûzen om in leveransier netwurk te meitsjen, en beliedshannelingen moatte oer it generaal fersoargje fan yn-net-provinsjers (publike plannen lykas Medicaid en Medicare hawwe ek dielnimmers oanbean, de measte providers partisearje mei Medicare, en hoewol net as In soad aksepteare Medicaid, de mearderheid fan dokters nimt Medicaid).
PPO's kinne oer it generaal pjutten hawwe foar de providers te besjen bûten it netwurk, mar it maksimale pocket-maksimum kin heger wêze as de limiten dy 't foar yn-netwurk soarch binne. PPO's typearje dûbel it maksimale pocket-maksimum foar soarch dy't bûten it netwurk ûntfongen is, hoewol it ek gewoaner wurdt foar PPOs om unbegrippen maksimale pocket-maksjes foar bûten-netwurk-soarch te hawwen (dus as jo bûten it netwurk gean , der kin gjin kappen wêze hoefolle jo moatte foar jo diel fan 'e kosten betelje moatte).
HMO's en EPO's meikrigen de pasjinten om gebrûk fan yn-netwurkbehearders te brûken en gjin garânsjeferbod foarsette, as it net in need is.
Tiered Networks
Yn 'e hjerst fan 2015 wie Horny Blue Cross Blue Shield yn' e hjerst fan 'e rjochte netwurk Omni's plannen yn New Jersey. Yn Illinois, Land of Lincoln Health (in ACA-kreaze CO-OP) brûkt tegearre netwurken, en se binne beskikber yn de yndividuele en groepmerken op in soad oare gebieten.
Yn essinsje leverje tierde netwurken sûnder soarchfersekerder om har totale netwurk relatyf grut te hâlden, wylst de measte leden effisjint te beheinen ta in folle lytser netwurk - mar de kar is oant de lid.
Mei in nivo-netwurk betelje leden de leechste útkant fan kosten as se in leveransier yn 'e topnetier sjogge.
Se binne fergees om providers te sjen yn 'e legere netwurkstjoer, mar se sille mear yn' e pocketkosten betelje as se dogge.
De beheining fan ACA op bûtenkant koste noch altyd as de plysje beslút in provinsje te besjen dy't yn it netwurk is, mar net yn 'e topbiere. Lange as de oanbieder yn it plannetwurk is, de kosten fan de pasjint foar essensjele soarchferzjes yn 't jier net oer it limyt set wurde troch de ACA (foar 2016, dat $ 6.850 foar in ienige yndividu, en $ 13.700 foar in húshâlding, foar 2017 , it ferhege ta $ 7,150 foar ien persoan en $ 14.300 foar in húshâlding ).
En it plan kin itselde bûten-pocket-maksimale ynsette foar tsjinsten dy't ûntfongen binne fan 'e top fan' e providers fan 'e netwurk (hjir is in foarbyld fan Horizon Blue Cross Blue Shield yn Nij Jersey - ûnôfhinklik oft de pasjinten ien of twa bestjoerder, de jierlikse out-of-pocket maksimale is noch itselde).
Mar pasjinten dy't in top-tier-providers kieze, sille elkoar wat betelje yn 'e pocketkosten (bygelyks in $ 15 kopje om in dokter yn plak fan $ 30 te sjen, of in kopy om in dokter te sjen ynstee fan betelje de subsydzjebelike en koinsoerienkomst, of net in ôfwikkeljen ynstee fan in $ 2.500 ôfbrûkt). Foar pasjinten dy't net yn 't jier it plan fan' e pocket maksimaal yn 'e kunde komme, is in wichtige stimulâns om dokters en sikehûzen te brûken yn' e topbiere fan it netwurk.
Tiered Networks binne net nij
Keart netwurken binne net nij - se prate de ACA en hawwe lange tiid ien fan 'e strategyske sûnensplannen brûkt om gebrûkende kosten te bestriden. Horizon BCBS's Omnia-plan yn Nij Jersey is sawat 15% minder duorre as fergelykbere Horizon-plannen yn 2015 dat gjin gebrûkte netwurk brûke. Net ferrassend binne de legere premiums op tierde netwurksplannen oantreklik foar konsuminten en wurkjouwers.
Bestimming Tiers
Soarchfersekers kinne in ferskaat oan metriken brûke om te bepalen hokker dokters en sikehûzen yn 't gefal binne. Yn 't algemien wurde kwaliteits- en kosten-effisjinte-wurdearrings brûkt, hoewol top-tier-providers ek akkoart binne om legere fergoedingsraten te akseptearjen fan' e sûnenssoarch, yn hannel foar it feit dat se sawat in hegere gedieltevolumen krije as in topboarferant.
Mar der kinne kontroversje wêze as it net dúdlik is wat metrike drager brûkt om te bepalen hokker dokters en sikehûzen yn 'e begearte boppeopstreek einigje. Yn New Jersey hawwe wetjouwers belutsen west, en ferskate stikken fan wetjouwing binne yntrodusearre om tierde netwurken en transparaasjes te bepakken yn hoefier't providers as in stjoer oanbean wurde. De helte fan 'e sikehûzen fan' e steat rûn yn 'e rige twa (it net de foarkommende bier) ûnder Horizon BCBS's omnia netwurk ûntwerp, en se binne fansels ûngelokkich oer dat.
Lawmakers en konsuminte-advokaaten binne ek soargen dat sikehûzen yn net-foarkommende stêden mei-inoar ferleare finansjele ferlies as gefolch fan ferlege patientenvolumint (sûnt pasjinten sille ien sikehûzen te kiezen om de foardielen fan 'e leechste útkantkosten te brûken) , en dat kin, op 't lêst, de konsuminten ferneatigje dy't yn' e buert fan 'e tier 2 sikehuzen libje - benammen as de sikehûzen yn' e fraach binne "feiligens net" sikehûzen dy't typysk in signifikant fermogen fan leech-ynkomsten en sûnens ferwachte paden sjen.