Identifikaasje fan 'e oarsaak en Seleksje fan in nije drugsregimen
HIV-behanneling sil miskien wurde as bepaald is dat jo antiretrovirale medisinen de doelen fan therapy net helje kinne - nammentlik de ûnderdrukking fan HIV-virale aktiviteit of de restauraasje fan ymmunfunksje om opportunistyske ynfeksjes te foarkommen. In behannelingfermogen kin klassifisearre wurde as virologysk (neffens it firus), immunologysk (neffens it immunsysteem) of beide.
As in behannelingsferskes foarkomt, is de earste stap om de faktor of faktors te identifisearjen dy't miskien bydroegen hawwe oan it mislearjen, dat kin wêze:
- Suboptimale medyske oanhing
- Besparje drugsbestriding
- Foarige behanneling flater (en)
- Ungeduldich oanhâlden oan itenbeskermings
- In leech pre-behanneling fan CD4
- Co-ynfeksjes (lykas hepatitis C of tuberkuloaze)
- Drug-drug interactions
- Problemen mei drugsûntfangst of metabolisme
- Drug-side-effekten, dy't ynfloed kinne
- Unbehandele depresje of stof brûke, dat kin ek ynfloed op wêze
Virologysk Ferfal
Virologysk mislearjen is definiearre as de ûnfermogen om in HIV-virale lading fan minder as 200 kopyen / ml te berikken of te behâlden. Dit betsjut net dat dy persoan de therapy fuortendaliks feroaret. De dûbellizzende lading sil ûnder 200 ôffallen wurde. It betsjut gewoan as mjit dêr't in dokter kin in yndirekte klinyske oardiel meitsje as ienris geduldige oanhâlding en dosingpraktiken binne fersoarge.
Lykwols, de definysje soe net oanpasse dat it akseptabel is om minder te hâlden as optimale virale ûnderdrukking. Sels "tichtby ûntdekbere" virale lesten (dus 50 - 99 eksimplaren / ml) moatte fan soarch wêze, mei resinte stúdzjes dy't sizze dat persistente, leech-nivo-virale aktiviteit oer in seisimindich perioade it risiko fan virologysk mislearjen binnen in jier ferheegje kin troch sawat 400%.
(Hjirtroch binne gelokkige virale "bliksens" yn 't algemien gjin foar predikant fan in virologysk mislearjen.)
Unregelmjittige medyske oanhing en oernaamde drugsbestriid wurdt hjoed de twa primêre oarsaken fan virologysk flater beskôge, benammen yn earste-line-terapy. Neffens ûndersiik sil in gemiddelde fan ien yn fjouwer pasjinten mislearre as miskien fan 'e minne oanhâlding, wylst tusken 4% en 6% fan pasjinten falle troch in befoardere drugsresoniteit.
As minne oanhâlding yn it hert fan 'e mislearring is, is it wichtich foar sawol de dokter en pasjint om elk basearre oarsaak te identifisearjen. Yn in soad gefallen is it ferienfâldigjen fan terapy (bygelyks it ferminderjen fan pylkast, dosingfrekwinsje) it minimalisearjen fan funksjonele barriêre foar oanhâlding. Emosjonele of substansjele problemen moatte ek oanpakt wurde, mei referinsjes dy't makke wurde oan behannele sintra of stipe-adviseurs, as it nedich is.
Sels as virologysk mislearjen befêstige wurdt troch genetyske wjerstânstests , is it wichtich om alle oanpassingsprobleemingen te korrizjearjen foardat jo mei in nije terapy trochgean. Sûnder oanbesteging wurdt behannele as in aktyf facet fan HIV-direksje, dan sil de wikseling fan in werhelling syn heule heech wêze.
It feroarjen fan therapie nei in virologysk gefolch
In virologyske mislearring betsjut dat in subbefolking fan 'e firus binnen de "virale swimbad" fan de pasjint is resistearjend tsjin ien of meardere medikaminsjes.
As it te wachtsjen is, sil it resistente virus it ferset bouwe oant wierskynlik miskwekerij miskomst.
As medisynresistinsje fertocht is en de virale lading fan de pasjint is boppe 500 kopyen / mL, wurdt genetysk fersetsprotest oanrikkemandearre . Teste wurdt dien as de pasjint noch it mislearre regime nimt of binnen fjouwer wiken fan ôfslach fan terapy. Dit, tegearre mei in oersicht fan 'e behannelingskiednis fan' e pasjint, sil helpeirearje de kar fan de therapy nei foaren.
Wannear't de medisynresistinsje befestige is, is it wichtich om Therapie sa gau mooglik mooglik te feroarjen om te foarkommen oan ekstra medisynbestindige mutaasjes út te ûntwikkeljen.
Ideal, it nije regime sil op syn minst twa, mar leafst trije nije aktive medisinen. It tafoegjen fan in ien aktyf medicina is net oanrikkemandearre as it allinich it ûntwikkeljen fan drugsbestriidens ferheegje kin
Drewesekseling moat basearre wurde op spesjalistyske evaluaasje om te beoardieljen potinsjele cross-class drug drug resistance, of om te bepalen oft bepaalde medisinen trochgean koene, mar in partiel ferset .
Undersyk hat oanjûn dat pasjinten tendueriger ferantwurdzje foar de folgjende therapeuten. Dit kin wêze troch it feit dat pasynten yn 't algemien in hegere CD4-sifer / legere virale belêsting hawwe as it begjinnen fan nije therapy, of dat nije medisinen-medisinen ienfâldich better binne foar behannelingen fan pasjinten mei djip ferset. Undersykses hawwe ek toand dat pjutten dy't mislearre troch terapy troch argeare oanhâldens tenderen te ferbetterjen oan advertearensoeren op twadde-terapy.
It is lykwols fan belang om te notearjen dat kompleet virale ûnderdrukking net mooglik is foar alle pasjinten, benammen dy't op meardere therapies oer de rin fan 'e jierren west hawwe. Yn sokke gefallen moat de therapy altyd fortelle wurde mei it doel om minimale medisyntoxika's en behâld fan 'e CD4-sifer te wurden.
Yn erfarne pasjinten mei CD4 betellet minder as 100 sellen / mL en in pear behannele opsjes, kin de tafoeging fan in oare agint it risiko foar direkte sykteprogression beheine.
Immunologysk mislearre
De definysje fan in immunologyske flater is in protte mear obtuse, mei guon beskriuwend as
- de ûnfermogen om de CD4-tertifikaat fan in pasjint te ferheegjen boppe in spesifike drompel (bgl. oer 350 of 500 sellen / mL), neidat de virale ûnderdrukking, of;
- de ûnfermogen om de CD4 fan in pasjint te ferheegjen troch in bepaald bedrach boppe foar behannelingnivo fan 'e virale ûnderdrukking.
Hoewol dat gegevens grutter fergrutte wurde, hawwe in soad ûndersiken dien dat it persintaazje pasjinten mei abnormaal lege CD4 bepaald is, hoewol de virale ûnderdruk kin sa'n 30% wêze.
De muoite yn it adressearjen fan in immunologysk mislearjen is dat it meast foarkommend is mei in lyts pre-behanneling fan CD4-tal of in nûmer "nadir" CD4-tille (dat is de leechste, histoaryske CD4-tal op rekord). Yn ienfâldige put, wat mear as in pasjint is it immunsysteem foar foardrager kompromisearre, hoe it dreecher it is om dizze ymmunfunksje weromsjen.
It is wêrom de hjoeddeistige HIV-rjochtlinen foar it begjin fan de therapy oanfreegje as de ymmunfunksje noch yntakt is.
Oan 'e oare kant kin it immunologysk mislearjen even ûntsteane mei hegere pre-behanneling fan CD4. Dit kin in gefolch wêze fan ferline of aktive ko-infeksjes, âldere leeftyd, of sels de ynfloed fan 'e persistente ûntbining dy't feroarsake is troch HIV sels. Op oare kear is der gjin dúdlike reden wêrom't dit bart.
Noch problemer is it feit dat der gjin echte oerienkomst is oer hoe't jo in immunologysk flater behannelje. Guon treatsjes jouwe it feroarjen fan terapy of it oanbieden fan in ekstra antiretroviral agent, hoewol der gjin bewiis is dat dit gjin echte ynfloed hat.
Wannear't in immunologysk mislearring identifisearre wurdt, moatte pasjinten folslein beoardiele wurde as der binne
- alle oanwêzige medikaasjes dy't de wittenskiplike produksje fan bloedzels (bysûnder CD4 + T-sellen ) fergrutsje kinne, as it mooglik is it ferfangen of stopjen fan 'e drugs;
- alle net behannele ko-infeksjes of serieuze medyske omstannichheden dy't meidwaan kinne oan it lege immunologyske antwurd.
Ferskate immune basearre théopen wurde ûndersocht, hoewol gjinien op it stuit oanfrege binne bûten it kontekst fan in klinyske probleem.
> Boarnen:
> US Department of Health and Human Services (DHHS). "Bestjoer fan de behanneling-erfgoedde pasjint: Virologyske en immunologyske mislearring." Rockville, Marylân; tagong 21 febrewaris 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; en oaren. "Pre-besteande minderheidstoffen-resistint HIV-1 farianten, oanhâlding en risiko fan antiretrovirale behanneling mislearring." Journal of Infectious Diseases . Maart 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; en oaren. "Virologysk mislearjen folgjende persistinte leechmjittige turnmia yn in koördinaasje fan HIV-positive pasjinten: resultaten fan 12 jier observaasje." Clinical Infectious Diseases. Novimber 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; en oaren. "Dual-vs-protease-inhibitor-terapy nei oanlieding fan antiretrovirale behanneling mislearring: in randomisearre probleem." Journal of the American Medical Association (JAMA) . 10 july 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; en oaren. "De ôfwêzichheid fan CD4 + T-cell-ferwidering nettsjinsteande krêft fan virologysk suppresjonele tige aktive antiretrovirale therapy: klinyske risiko, immunologyske gapen en therapeutyske opsjes." Clinical Infectious Diseases. Febrewaris 2009; 48 (3): 328-337.