Understeande behearlike soarch is in kaai foar in seleksje fan in sûnensplan
Om de bêste sûnenssoarch foar jo en jo famylje te kiezen, moatte jo it ferskil tusken in HMO, PPO, EPO, en POS sûnens begripe. Dizze binne akronyms foar de ferskate soarten fan behearde soarchplannen beskikber yn de measte gebieten.
Oersicht
- HMO = Genoeglike Organisaasje Organisaasje: HMO's meie lytsere premiums hawwe en legere kosten dielen as plannen mei minder netwurke beheinen, mar se ferplichtsje foar primêr soarchferlieners (PCP) en net betelje foar sorteel-netwurk, útsein yn needtenij .
- PPO = Behearders foar provinsjale organisaasje: PPOs krigen dizze namme omdat se in netwurk fan providers hawwe dy't se foarkomme dat jo brûke, mar se sille noch altyd betelje foar bûten-netwurk soarch. Mei it each op dat se minder restriktive binne as de measte oare plantypen, sille se meidoggers hawwe hegere moanne premiums en hawwe in hegere kostenferbrûk nedich. Hoewol PPO-plannen yn it ferline in mienskiplike opsje wiene, binne se yn 'e lêste jierren minder populêr wurden wurden as sûnensplannen ferminderje de grutte fan har providersnetten en hieltyd mear omtinken oan EPO's en HMO's yn in ynspanning om de kosten te kontrolearjen. PPO's binne noch altyd algemien ûnder sponseren fan wurkgelegenheid fan sûnens, mar binne yn alle parten yn 'e yndividuele fersekerming ferdwûn (persoanlike fersekering is de soarte dy't jo jo eigen keapje - ynklusyf troch de útwikseling yn jo steat - as tsjinstelling fan it krijen fan in wurkjouwer )
- EPO = Exclusive Provider Organisaasje: EPO's krigen dizze namme om't se in netwurk fan providers hawwe dy't se allinich brûke. Jo moatte stipe oan providers op dy list of it EPO net betelje. In EPO oer it generaal lykwols sil jo gjin ferwizing krije fan in primêr soarchdokter om in spesjalist te besykjen. Tink oan in EPO sa as fergelykber mei in PPO, mar sûnder dekking foar bûten-netwurkoarging.
- POS = Punt foar Tsjinst: POS-plannen binne foar HMOs, mar binne minder beheind yn dat jo ûnder beskate omstannichheden tagelyk soargen hawwe as jo wolle mei in PPO. As HMOs hawwe in protte POS-plannen nedich om in PCP-ferwizing te hawwen foar alle soarch oft it is yn of bûten-netwurk.
Foar referinsjes, net-beheare soarchplannen wurde neamde plannen neamd.
Dit binne sûnensplannen dy't gjin leveransier netwurken hawwe, en gewoan in part fan jo belestingen opjaan foar alle goede medyske tsjinst. Untfangstplannen binne yn 'e lêste tsientallen út favoryt fallen en binne hjoeddedei tige seldsum. Dentalbehearskings plannen binne noch geweldich, mar praktysk allegear alle kommersjele grutte medyske plannen brûke bewurkende soarch
[Plannen foar medyske fêstigens binne as útsûnderlike foardielen beskôge ûnder it betelbere soarchgroep, en binne net bedoeld foar har regeljouwing; De fersprieding fan in fêste skuldplan is net as minne essinsjele dekking beskôge, dat betsjut dat minsken dy't dizze plannen hawwe, net as besoarge beskôge en binne ûndersteld fan ' e yndividuele mandatstraf fan ACA .
Tink derom dat in oare faak brûkte akronym, HSA , net ferwiist nei in soarte fan bewurke soarch. HSA stiet foar sûnenssoarchskontrôle, en HSA-kwalifisearre plannen kinne HMO's, PPO's, EPO's of POS-plannen wêze. HSA-kwalifisearre plannen moatte bepaalde spesifike konstruksjebestimmings oanpasse oan 'e IRS, mar se binne net beheind yn' e hichte fan it soarte fan behearlike soarch dy't se brûke.
Om it bêste type soarte plan foar jo situaasje te kiezen, moatte jo de seis wichtige manieren ferstean kinne sûnensplannen kinne ferskille en hoe't elk fan dy ynfloed sil.
Neist moatte jo leare hoe't HMO's, PPO's, EPO's, en POS alle wurkwurden planne, yn termen fan dizze seis fergelikingpunten.
Punten fan differinsjearring
De seis basisynhâlden HMO's, PPO's, EPO's en POS-plannen ferskille te ûnderskieden:
- Of oft jo net nedich binne om in primêr soarchdokter (PCP) te hawwen,
- Of oft jo net nedich binne om in ferwizing te hawwen om in spesjalist te sjen of oare tsjinsten te krijen
- Of oft jo net sûnder soarchsoarch foarôfgeand hawwe moatte
- Of oft it sûnensplan betelje sil foar de soarch dy't jo bûten it provinsjebestân krije
- Hoefolle kosten te dielen binne jo ferantwurdlik foar te beteljen as jo jo sûnensfersekering brûke
- Of oft jo net fersekere fraksjes hawwe en jo papierwurk dwaan
Hoe plannen fergelykje
Soarchfersekeringregels ferminderje fan steat oant steat en somtiden wurdt in plan net sterk stutsen oan in typyske plan ûntwerp. Brûk dizze tabel as in algemien guide, mar lês de moaie print op 'e gearfetting fan Benefits en Coverage foar elke plan dy't jo beskôgje foardat jo ynskriuwe. Op dizze manier wite jo wis dat elke plan fan jo ferwachtet en wat jo fan ferwachtsje kinne.
| Requires PCP | Requires referrals | Requires pre-authorization | Pays foar bûten-netwurk soarch | Kosten te dielen | Wolle jo dokumint opfette? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Ja | Ja | Net meast ferplicht. As it nedich is, PCP docht it. | Nee | Typysk leger | Nee |
| POS | Ja | Ja | Net gewoanlik. As it nedich is, PCP hat wierskynlik it. Out-of-netwurk soarch kin ferskillende regels hawwe. | Ja, mar freget PCP-ferwizing. | Typysk legere yn-netwurk, heger foar bûten-netwurk. | Allinich foar út-net-reklamebestannen. |
| EPO | Nee | Nee | Ja | Nee | Typysk leger | Nee |
| PPO | Nee | Nee | Ja | Ja | Typysk heger, foaral foar bûten-net-soarch. | Allinich foar út-net-reklamebestannen. |
Arztfeardigens
Guon soarten soarchfersekering bedoelle jo in primêr soarchdokter te hawwen. Yn dizze sûnensplannen is de rol fan 'e PCP sa wichtich dat it plan in PCP oan jo jout as jo net fluch ien fan' e plan fan 'e list kieze. HMO en POS plannen freegje in PCP.
Yn dizze plannen is de PCP jo wichtichste dokter dy't ek alle oare soargen foar soarchferseklinge koördinearret. Bygelyks, jo PCP koördinearret tsjinsten as jo fysyske therapy or home sauerstof hawwe. Hy of sy koördinearret de soarch dy't jo krije fan spesjalisten.
Omdat jo PCP beslút oft jo of net spesjalist hawwe moatte of in spesifike soarte fan soarchstsjinst of test hawwe, yn dizze plannen falt jo PCP as in poarte-kontrôler foar jo tagong ta spesjale sûnenssoarchstsjinsten.
Yn plannen sûnder in PCP-fereaske, tagong ta spesjale tsjinsten kin minder wêze fan in kwetsje, mar jo hawwe mear ferantwurdlikens foar it koördinearjen fan jo soarch. EPO en PPO plannen nedich net in PCP.
Ferwizingswize
Allinich binne sûnensplannen dy't jo nedich hawwe om in PCP te hawwen ek jo in ferwizing fan jo PCP te foegjen foardat jo in spesjalist sjogge of krije jo in oare type sûnensnota sûnensoarch. In feroardering nedich is it soarchfersekeringswize fan 'e manier om kosten yn kontrôle te hâlden troch te soargjen dat jo echt spesjaliteit hawwe moatte of dy djoere tsjinst of te testen krije.
Untwerpen nei dizze easken binne ûndertekeningen yn it besjen fan in spesjalist en de mooglikheid om net te gean mei jo PCP oer of as jo net in spesjalist sjen moatte. Dêrneist kin de pasjint ekstra kosten hawwe troch de kopy dy't nedich is foar de PCP-besite en ek de spesjalistyske besite.
Benefits oan de easken befetsje in assurance dat jo nei it goeie type spesjalist en ekspertlike koördinaasje fan jo soarch gean. As jo in soad spesjalisten hawwe, is jo PCP bewust fan wat elke spesjalist foar jo docht en makket derfoar dat de spesjale spesjale behannelingen net meiinoar binne.
Hoewol it typysk is foar HMO en POS-plannen om ferfetsjende easken te hawwen, binne guon managed soarchplannen dy't tradisjoneel ferplicht hawwe PCP-referinsjes wikselje op in "iepen tagong" -model dat leden kinne siden spesjalisten besjen yn it plannetwurk sûnder ferwizing. Dus hoewol der binne algemiene saken oer bewurkende soarchplannen, is der gjin substitút foar it lêzen fan 'e moaie print op jo eigen plan of de plannen dy't jo beskôgje.
Pre-autorisaasje
In foarfoarsjenning of befolking foar fergunningferliening betsjut dat it sûnenssoarchbedriuw jo nedich is om tastimming fan har te krijen foar bepaalde soarten fan soarchynstannichheden foar foardat jo dizze soarch krije kinne. As jo it net foardielje, kin it sûnensplan betelle wurde om te beteljen foar de tsjinst.
Soarchplannen hâlde kosten yn kontrôle troch te soargjen dat jo echt de tsjinsten hawwe dy't jo krije. Yn plannen dy't jo nedich hawwe om in PCP te hawwen, is de dokter foaral ferantwurdlik foar it meitsjen fan jo soarch nedich foar de tsjinsten dy't jo krije. Plannen dy't gjin PCP nedich hawwe (lykas EPO en PPO plannen) brûke foar befeljen as meganisme om itselde doel te berikken: it sûnensplan betellet allinich foar soarch dat medyske needsaak is.
Plannen ûnderskiede hokker soart tsjinsten moatte foar autorisearre wurde, mar sawat allinich fereasket dat net-emergency hospitalisaasjebestjoeren en surgeryen foar foardielen wurde. In protte hawwe ek foar foardielen foar dingen lykas MRI- en CT-scans, drechere presyzje-medisinen, en medyske apparaten lykas thús-sauerstof en sikehûs.
Prefoarming sil somt gau fluggje en jo hawwe de autoriteit foardat jo sels it kantoar fan it dokter ferlitte. Faker hat it in pear dagen nedich. Yn guon gefallen kin it wiken nimme.
Out-of-Network Care
HMO's, PPO's, EPO's, en POS plannen allegear provinsjele netwurken. Dit netwurk befettet dokters, sikehûzen, laboratoaren en oare fergunners dy't in kontrakt hawwe mei it sûnensplan of, yn guon gefallen binne se troch it sûnensplan tapast. Plannen ferskille lykwols as jo in ferskaat oan sûnenssoarch tsjin petearen hawwe dy't net yn har netwurk binne.
As jo in net-net- dokter sjogge of jo bloed-test dien meitsje by in bûten-net-laborator, sille guon sûnensplannen net betelje. Jo sille it folsleine reek betelje foar de soarch dy't jo út-netwurk ûntfongen hawwe. De útsûndering dêrfan is needferliening. Bestjoeren soarchplannen sille gjin soarch soargje, dy't yn in net-net-nettskeamer is ûntfongen, sa lang as it sûnensplan akseptearret dat de soarch wier is needsaaklik en is in needtsjinst (note dat de bûten-net-leveransier kin jo noch foar de ûnderskie tusken wat se betelje en wat jo fersekerder betellet).
Yn oare plannen sil de fersekerder betelle foar bûten-net-soarch. Jo moatte lykwols in grutter persintaazje fan 'e kosten betelje as jo jo betelle hawwe as jo itselde soarch yn netwurk krigen hawwe.
Neffens it plan ûntwerp binne net-provinsjebestjoerders by gjin kontrakten ferbûn mei jo sûnensfersekering. Sels as jo POS of PPO-fersekering in part fan 'e kosten betellet, kin de medyske tsjinstferliener jo rekkenje foar it ferskil tusken har reguliere ladingen en wat jo fersekering betellet. As se dogge, binne jo ferantwurdlik foar it beteljen. Dit wurdt as balânsbilling neamd , en it is wetlik yn 'e measte steaten foar bûten-netwurkoarsoarch, sels yn need-sitewaasjes.
Kosten dieling
Kosten dieling giet om beteljen foar in part fan jo eigen soarchkosten - jo dielen de kosten fan jo sûnenssoarch mei jo sûnensfersekering. Dediktiën , kopiaasjes en koinsurance binne alle soarten kosten te dielen.
Soarchplannen ferskille yn hokker type en hoefolle kosten te dielen se nedich binne. Yn 't algemien leverje jo mear beheine sûnensplannen jo mei legere bedragingen foar kosten te dielen, wylst mear permissive soarchplannen jo nedich hawwe om in grutter diel fan' e rekken te krijen troch hegere ôfhinklikens, koinsurance of coopayments.
Mar dit hat wizige as de tiid troch giet. Yn 'e jierren '80 en 90er jierren wie it gewoan om HMOs te wêzen mei gjin deduptabel. Hjoed is HMO plannen mei $ 1.000 + abonnemint binne mienskiplik (yn 'e yndividuele merk, HMOs binne de oerheidsplannen op in soad gebieten, en wurde faak biede mei subsydzjes fan $ 5.000 of mear).
Yn plannen dy't in diel fan jo kosten betelje, as jo net-út-netwurk-providers sjogge, wurde jo út-pocket-opdielen generaal in soad hegere (meastal dûbel) wêze as se wier wêze as jo sawol yn-netwurk-dokters sjen. As jo bygelyks as jo plan hat in $ 1,000-ferfetsje, dan kin it in $ 2.000 ferantwurdlik wêze foar bûten-net-soarch.
De boppegrins op wat jo moatte yn 'e pocketkosten betelje (lykas coinsurance) sil wierskynlik heger wêze as jo bûten it plan netwurk gean. It is ek belangryk om te realisearjen dat guon PPO- en POS-plannen op in ûnbegryplike kappen op bûtenkant koste hawwe as wannear't leden út-netwurk soarch sykje. Dat kin einigje dat dreech is foar de konsuminten dy't net bewust binne dat de plankkap op bûtenkastkosten (sa as ferlet fan 'e ACA) allinich bart yn it plan foar provider-netwurk.
Filing Claims
As jo it net-netwurk soargje, binne jo meast ferantwurdlik foar it yntsjinjen fan de skutterskriften mei jo fersekeringbedriuw. As jo yn-netwurk bliuwe, jo dokter, sikehûs, laboratorium, of oare oanbieder, sille alle nedige fragen stelle.
Yn plannen dy't gjin bûten-netwurk soargje, is gewoanwei gjin reden om in ferplichting te fersykjen, behalve as jo nettsjinsteande netwurk krigen hawwe, om't jo fersekerder jo net fergoedet foar de kosten.
It is dochs wichtich om jo te bepalen wat jo jo betelle hawwe, lykas jo kinne jo medyske opsjes op jo belesting weromfiere (as se mear dan 7,5 prosint fan jo ynkomsten binne; dit sil ferheegje nei in 10 prosint fan drompels fan 2019 ). Of, as jo in HSA hawwe , kinne jo jo sels ophelje (op 'e tiid of tsjinst, of yn' e takomst yn 'e takomst) mei befolkingsfûnsen fan jo HSA, as jo fan tapassing binne dat jo jo medyske opsjes net op jo belesting weromfiere (jo kinne 't do beide, dat soe dûbel-dip wêze).
Hoe't jo dokter kriget
Understeande hoe't jo dokter betelle wurde kin jo warskôgje op situaasjes wêrby't mear tsjinsten oanbean wurde as nedich binne, of situaasjes wêrmei jo miskien soargje moatte om mear soarch te dragen dan as oanbean wurdt.
Yn in HMO is de dokter meastentiids in meiwurker fan 'e HMO of wurdt betelle troch in metoade dy't neamd wurdt. Kapitaasje betsjuttet dat de dokter in pear jild foar elke moanne jûn wurdt foar elke HMO-leden dy't hy ferplichtet is foar soarch foar. De dokter kriget itselde jild fan jild foar elke lid oft de member lid is dat moanne of net is.
Hoewol kapitalisearre beteltsystemen ûntsteane kontrôtingen en behannelingen dy't net nedich binne, it probleem mei kapitodel is dat der net in protte stimulearje is om noaden te bestellen. Yn feite soe de meast rendierjende praktyk in protte pasjinten hawwe, mar gjin tsjinstferliening jaan oan ien fan har.
Uteinlik binne de stimulearrings foar it oanbieden fan needsaaklike soarch yn in HMO in earmige winsk om goeie patientensoarch, in fermindering fan langduorjende kosten te leverjen troch HMO-leden te hâlden sûn, iepenbiere kwaliteit en kliïnfreonlikingsrizenings, en de bedriging fan in misdiedigensakkoart.
Yn EPO's en PPOs wurde dokters typysk elke kear betelle dat se in tsjinst leverje. De mear pasjinten sjogge se in dei, hoe mear jild dat se meitsje. Boppedat hat de dingen mear as in dokter by elke besite, of de meast komplekte medyske beslútfoarming in besite nedich is, hoe mear de dokter is betelle foar dy besite. Dizze type fan betellingsarrangement is bekend as fergoeding foar tsjinst.
De ûnderside fan in fergoeding foar fergoeding foar fergoeding is dat it in finansjele stimulearring foar de arts hat om mear soarch te jaan as mooglik nedich. De mear folgjende besiken jo hawwe nedich, hoe mear jild de dokter makket. Om't de dokter ek mear foar komplekse besiken betelle is, is it gjin ferrassing dat pasjinten in soad bloedûndersiken hawwe, X-rays, en in lange list fan chronike problemen.
Om't minsken mear soarch krije kinne as needsaaklik, betellings foar fergoedingen foar fergoedingen foar lieding jaan foar ferheging fan sûnenssoarchkosten en hegere soarchfersekerings premiums .
Medicare en Medicaid
Op 36,7 prosint fan 'e Amerikaanske befolking wurdt ynskreaun yn' e Medicaid of Medicare. Dit binne boargerlike plannen fan regearing. Tradysjoneel betelle it regear (federale foar Medicare, federale en steat foar Medicaid) gewoan sûnder soarchfersekers direkt fuort doe't enrolen soarch krije.
Mar yn 'e ôfrûne desennia is der in skeakel nei direkte soarch yn Medicaid en Medicare. Fan 2014 ôf binne mear as trije fjouwer medyside-roles yn Medicaid beheare soarchplannen (de steat kontrakten mei ien of mear sûnensplannen; enrollen kinne dus in Blue Cross Blue Shield ID-kaart krije, yn tsjinstelling ta in ID-kaart fan 'e steat Medicaid programma). Yn 2017 wiene in tredde fan Medicare-roles yn beheare plannen (Medicare Advantage).
Wat is it bêste?
It hinget ôf fan hoe noflik binne jo mei beheiningen en hoefolle jo wolle wolle betelje. Hoe mear in sûnensplan beheint jo frijheid fan keuze, bygelyks troch net beteljen foar bûten-netwurksoarch of troch jo te freegjen om in referinsje fan jo dokter te foegjen foardat jo in spesjalist sjogge, hoe minder it normaal kostje yn premiums en yn kosten dieling. De mear frijheid fan 'e keuze kin it plan ferlitte, hoe mear jo wierskynlik betelje foar dizze frijheid.
Jo wurk is om de balâns te finen dy't jo meast noflik binne. As jo jo kosten leech leare en de beheiningen fan it ynternet net beheine moatte en jo tastimming krije moatte fan jo PCP om in spesjalist te besjen, dan is faaks in HMO foar jo. As jo de kostkosten leech hâlde wolle, mar jo wolle jo in feroardieling krije foar in spesjalist, besjoch in EPO.
As jo net mear betelje, wurde beide yn 'e moanne premiums en kosten te dielen, in PPO jouwt jo sawol de fleksibiliteit om út-netwurk te gean en spesjalisten te besjen sûnder in ferwizing. Mar, PPOs komme mei it ekstra wurk fan foarfoarsjenning fan 'e fersekerder foar djoere tsjinsten, en se neidat de djoerste opsje wêze.
As jo jo eigen ferskaat oanbiede (as tsjinstelling fan it wurkjen fan jo wurkjouwer), kinne jo miskien gjin PPO-opsjes hawwe, lykas yndividuele marktplannen hyltyd nei it HMO-model ynskeakele binne. En as jo in ferskaat oan jo wurkjouwer krije, sil it gebiet fan jo planopsoarten oer it generaal ôfhinklik wêze fan 'e grutte fan jo wurkjouwer. Grutte wurkjouwers tenduerje om mear planopsjes oan te bieden, wylst in lytse wurkjouwer krekt in ienich plan beskikber is om foar meiwurkers te akseptearjen of te fallen.
In wurd fan
Natuerlik binne alle moderne soarchfersekeringsplannen beheare plannen, mar it is in soad feroare fan 'e grutte fan it leveransiernetwurk en de easken dy't plannen hawwe foar lidferbod.
De ûnderste line: der is gjin perfekte soarte plan fan soart. Elk is allinich in oar balânspunten tusken foardielen tsjin beheiningen en tusken in protte útjeften en minder fertsjinsten. Understeande it ferskil tusken PPO, EPO, HMO en POS is de earste stap om te gean mei it besluten hoe't jo it sûnenssoarchplan selektearje dy't it bêst foar jo en jo famylje wurket.
> Boarnen:
> Congress.gov. HR1 - in wet om in konkurreaasje oan te bieden neffens titels II en V fan 'e simultane resolúsje oer it budzjet foar fiskaljier 2018 >. Oanpast 12/22/2017.
> Gaba, Charles. ACA-oersichtings, soarchfersekering foar de hiele Unybefolking yn ien tabel. Maart 2016.
> HealthCare.gov, soarchfersekeringplan en netwurktype: HMO's, PPO's en Mear.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Opmerking Market Update. Juny 2017.
> Kaiser Family Foundation, Totaal Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.