Out-of-Pocket Max: Hoe wurket en hoe't de ACA regelet
De maksimale fersekerings maksimale pocket is it grutste jild dat jo elk jier nei de kosten fan jo sûnenssoarch betelje moatte, oannommen dat jo soarch krije dy't troch jo fersekeringplan ôfbrutsen is en yn netwurk sikehûzen en dokters brûke.
Neidat jo genôch betelle hawwe yn ôfruttichheden , co-pays en koinsurance om jo maksimale pocket te berikken, betellet jo sûnenssoarchbedrach foar alle oare resten fan jo yn-netwurk, medysk nuttige soarch foar de rest fan dat jier.
Mar, dat wurket altyd net sa. Hoewol it maksimale pocket-maksimagem ûntwikkele is om jo finansjele risiko te beheinen as jo hege soarchkosten fertsjinje , leart it jo soarchfersekeringsburo foar mear finansjeel risiko. Dus, sûnenssoarch bedriuwen ûntwikkelen kreative techniken om it risiko te ferleegjen. Dizze technyk feroarsaket mislediging oer wat jo berikke oan jo maksimale pocket, wat jo sûnenssoarch betellet, nei't jo it berikke, en hoefolle jo bûten-pocket-limyt wier is.
Hoe't it Maximum Out-Of-Taske normaal wurket
Litte wy nei in foarbyld sjogge: jo hawwe in subtile fan $ 1.000, in coinsurance fan 20 persint, en in bûten-pocket-limyt fan $ 5.000 yn 't jier.
Jo brek jo knibbel. Jo binne dizze nacht nei sjirurgyn nommen. Jo sjirurgyske side wurdt ynfektearre. Jo binne twa wike wyls hospitalidearre, hawwe twa sjirurgy, en krije IV antibiotika thús troch thús sûnenssoarch foar nochris trije wiken.
Hjir is hoe't jo reklamingen útskeakelje sûnder in maksimale fersyk út 'e pocket mei in maksimale pocket fan $ 5.000:
- Jo rjochtskeamer is $ 4.000.
Sûnder in útslach fan 'e pocketlimyt betelje jo de $ 1.000 ôfbrûkt en $ 600 yn coinsurance.
Mei in útslach fan 'e pocketlimyt betelje jo deselde $ 1,000 ôfbrûkt en $ 600 yn coinsurance.
- Jo sikehuzenregel is $ 40.000.
Sûnder in út-pocketlimite betelje jo $ 8.000 coinsurance (20 prosint).
Mei in út-pocket-limyt, betelje jo mar $ 3.400. Jo hawwe it maksimale pocket-maksimum berikt en jo stopje (de $ 5.000 yn totaal komt fan jo $ 1000 ôfbrûkt, $ 600 koinsurance foar de ER-besite, en $ 3.400 koinsurance foar it sikehûskreklame). - Jo thús sûnenssoarch is $ 3.000.
Sûnder in útslach fan 'e pocketlimiteit betelje jo $ 600 coinsurance.
Mei in út-pocket-limyt, betelje jo neat. Jo sûnenssoarch betellet de folsleine kosten fan jo thús sûnenssoarch, om't jo it maksimum fan 'e pocket hawwe. - De totale kosten fan jo brutsen knibbel binne $ 47.000.
Sûnder in útslach fan 'e pocketliming betelje jo $ 10.200; jo fersekerder betellet $ 36.800.
Mei de útslach fan 'e pocketlimyt betelje jo $ 5.000; jo fersekerder betellet $ 42.000. - Jo moatte letter sprake fan 'e sûnenssoarchstsjinsten yn' t jier.
Sûnder in út-pocket-beheining moatte jo de 20 persint coinsurance betelje.
Mei de útslach fan 'e pocketlimet betelje jo neat.
Out-Of-Pocket-regels ferminderje oant 2014
Jo bûten-pocketlimite fan $ 5.000 hat jo in soad jild bewarre, mar it kostet jo sûnensferseket as safolle as dy jo bewarre. Foar it begjin fan 'e betelbere soarchgroep begon te regulearjen fan bûten pocketgroepen, hawwe guon sûnensfersekers ferskillende strategyen brûkt om har kosten (en premiums) sa leech mooglik te hâlden.
Dizze oanpassingen fergelike mear fan 'e kosten fan jo sûnenssoarch op jo: jo betelje mear, en se betelje minder. Assellers brûkten trije basisstechniken om dit te dwaan, gjinien dy't langer tagelyk tastien is, troch de ACA:
- De earste technyk makket it swierder foar jo om de limyt te berikken troch jo net allinich jo útjeften nei de maksimum fan 'e pocket. In fersekere kin besletten hawwe dat se ien of mear fan dizze oanbelanget oan 'e limyt:
- Dediktibel
- Copayments
- Kursusfersekering foar drugs
- Mienskipsensoarch foar testen
- Mienskipsensoarch foar out-of-network care
- Yn 'e twadde technyk betellet de fersekering net 100 persint fan jo sûnenssoarchkosten nei't jo jo út-pocket-limyt berikke.
Bygelyks, in sûnensplan kin ferplicht hawwe dat jo altyd in kopy betelje as jo de dokter sjen, al binne jo al it punt maksimaal fan 'e pocket berikt. Yn dit gefal soe it maksimaal berikke hawwe dat jo beskermje koenen foar it rest fan 'e jûn, mar net fan beteljen kopyen.
Learje it ferskil tusken kopyen en koinsurance .
Guon sûnensplannen útslute ferplichte medisinsurearje opsjoneel fan it maksimale pocket. Yn dit gefal moatte jo trochgean oan jo oandiel fan 'e prescriptionskosten te beteljen even nei't jo jo út-pocket-limyt berikt hawwe. As jo in coinsurance fan 30 persint hawwe foar drugs, en jo wiene op in hege priis biologyske drug dat kostet $ 30.000 yn 't jier, jo soene $ 9.000 foar dat drugs fertsjinje, ek al hawwe jo in $ 5.000 út-pocket-maksimum. - De tredde technyk makke ferskillende maksimale pocket foar ferskate ûnderdielen fan jo sûnensfersekering. It meast foarkommende foarbyld hie in maksimale pocket-maksimum foar prescription-drugs en in apart út-pocket-maksimeter foar al it oare.
Nei't jo de út-pocketlimite foar drugs berikke, hat de skuldner 100 persint fan 'e kosten fan jo preskriuwen, mar jo hawwe jo diel fan net-medyske kosten te beteljen. Nei jo berikke de maksimale pocket-maksimeter foar alle oare dekking , hat de fersekere 100 prosint fan jo net-medyske soarchkosten koste, mar jo hawwe jo oandiel fan medyske kosten te beteljen, of jo hawwe ek de út- Pocket Maximum foar drugs.
De sûnenssekretaris hat gjin perspektyf fan jo sûnenssoarch ôfhelle oant jo beide út-pocket-limiten berikt hawwe . As elke limyt $ 5.000 wie, beteljen jo $ 10.000 foardat it sûnensplan begûn mei 100 persint.
De betelbere soarch en út-pocket-maksimumen
Net allinich wiene dizze risiko-mindertechnyske techniken ferwiderje foar konsumers, mar se litte ek de minsken fiele sa't se ûnrjochtlik behannele waarden. As ien fan 'e pocket-maksimels fan $ 5.000 hie, dan moatte jo dan $ 9.000 út' e pocket hawwe moatte foar in prescription-drug betelje dat troch jo sûnensplan bedoeld is? De wetjouwers reagearren op dizze konsumearjende frustraasje troch te regeljen sûnder pocketgroepen sûnensfersekering.
De Affordable Care Act makket út-pocket maksimiten minder yngewikkeld. It pleatst in limyt op hoefolle de maksimale pocket maksimaal elk jier wêze kin. It fereasket dat ôfwikingen, kopkes, en minderjierrens allegearre oan 'e pocket-limyt krigen wurde. Dizze easken fermindere sûnenssoarch-nûmer-technyk.
De ACA fereasket sûnensplannen 100 persint fan kosten foar ferplichte soarch fan yn-netwurkproviders foar it rest fan 'e jier as ien kear de útslach fan' e pocketlimiteit berikt is. Dizze fereaske bepaalt technyk nûmer twa.
Yn 2017 kinne sûnder pakefolle sûnensplannen sûnder pake maksimels mear as mear as $ 7.150 hawwe foar in ienige yndividu, of $ 14.300 foar in húshâlding (en yndividuele út-pocket-limiten moatte yn famylje sûnensplannen ynboud wurde , dus in inkele lid fan 'e famylje kin net ferplicht wurde om mear as $ 7.150 te beteljen).
Yn 2018 sil dizze limiten $ 7,350 ferheegje foar in yndividuele en $ 14.700 foar in famylje. As it altyd it gefal is, kinne sûnensplannen in oantal pocket beheinen goed ûnder dizze bedraggen (en in protte wolle), mar net boppe har.
De ACA makke ek in soarchfersekering subsydzje dy't it maksimale pocket maksimale ferlient foar befoardere minsken fan beskieden middels, en dat sil yn 2018 oanfreegje.
De subsydzje en de measte fan 'e konsumearjende beskerming fan' e ACA begon op 1 jannewaris 2014. Oant lykwols waarden guon groep sûnensplannen net groeven oant jiers te begjinnen begjinne op of nei 1 jannewaris 2015 (as se medyske en prescription-fersnelling apart, se wiene yn 2014 in apart bûten pocketgroepen te krijen). En pake en pake moatte net allinich de regels fan ACA hâlde, sadat sy har âlde regels op 'e hichte fan bûten pocket maksimels brûke kinne. Yn 'e steaten dy't har noch besteegje kinne, kinne groepprinsipes ek har pre-ACA-út-pocket maksimels brûke, mar de beppe plannen moatte útein wêze moatte oan ein desimber 2018.
Hoe beskermje ik mysels?
Krij net yn 'e meidwaan fan kompensaasje om't konsumintebeskerming op it plak binne. Der binne noch in pear kosten dy't jo ferantwurdelje moatte foar beteljen nei it berikken fan it maksimale pocket. Dêr heart by:
- Dingen jo sûnensplan beslute binne net medysk nedich.
- De lykweardige partisipaasje en kosten dieling foar bûten-net-sûnensoarch .
- Dingen dy't net binne troch jo sûnensplan lykas kosmetika-chirurgie.
- Kosten te dielen foar dingen dy't net as essinsjele foarsjenning foar de sûnens beskôge wurde. Dizze net-essensjele foardielen binne ekstra foarsjenningen jo sûnenssoarch net oanbiede moatte, mar kieze foar.
- Jo sûnensfersekering premiums.
Elk sûnensplannen leveret in gearfetting fan Benefits en Coverage of in gearfetsje Plan Description dy't detaillearret wat de út-pocket-limyt is en wat it docht en dat net krêftich is. Tink derom as jo ferplichte plannen fergelykje by iepen ynskriuwing, of as jo winkelje foar sûnensfersekering . Jo kinne ek jo sûnensplan neame en freegje.
Der is neat as ûnsjochtlik oer sûnensfersekers dy't besykje om har risiko te beheinen sa lang as se binnen de wet dogge en in dúdlike ferklearring fan in beliedsbetingsten leverje. De lesten is op dy om te soargjen dat jo de regels fan jo sûnensplan folslein begripe. Jo moatte begrype hoefolle jo kinne op elke jier op 'e hoekje wêze, sadat jo de begruttings budget goed meitsje kinne en kontingenistyske plannen meitsje foar in slimste senario.
Hoe soe de AHCA de regels feroarje?
De American Health Care Act (AHCA) begjin maaie it Hûs troch . De Senaat skriuwt in eigen ferzje, mar se hawwe gjin harkingen of publike debatten hân, dus wy witte net hoefolle fan 'e Hûsferskes dy't se planje om te hâlden.
Mar de Hûsferskaffing fan 'e rekken hâldt de ACA's út-pocket-limiten op it plak. It soe lykwols ek de steaten dwaan om útjeften te sykjen, wêrby't se neigean kinne, wat as in essensjele soarchferliening beskôge wurdt. En de útslach fan 'e ACA is allinich tapast op essensjele sûnensfoarsten. As der dan in steat wêze soe om bygelyks sûn soarchfersekers oanbiede te kinnen individuele merkplannen dy't de kreamfersoarch net oanbiede (troch werfetsje fan essensjele sûnens foardielen en net ynklusyf fermogenstipe op 'e list), de kosten fan kreamsoarch soargen út' fan pocket foar de nije âlders, en soe net rekkenje nei har fersekeringsplan foar maksimale pocket.
De Senaat kin de regeljouwing hâlde dat net tastien kin foar rede fan 'e essensjele sûnens foardielen, mar as se dogge, sil it beskermjen fan' e beskermings fan 'e ACA-cap op' e maksimale bûtenkantkosten ferwachtsje.
Boarne:
Centers foar Medicare en Medicaid Tsjinsten, betelbere soarchynstellings fan 'e ynfiering FAQs set 18.
Department fan Sosjale en Human Services . > Pasysk beskerming en betelbere soarch; Standards relate to Essential Health Benefits, Actuarial Value, and Accreditation . 25 febrewaris 2013.
> Federal Register, Patient > Protection > en betelbere soarch; HHS oankundiging fan Benefisjen en betellingsparameters foar 2018; Feroarings foar spesjale ensyklopperioden en it Konsumbedriuw en Oriïntearre Planprogramma >. 22 desimber 2016.
Feriene Steaten ôfdieling fan Arbeid. FAQs oer Affordable Care Act-útfiering diel XII. 20 febrewaris 2013.
Feriene Steaten ôfdieling fan Arbeid. FAQs oer Affordable Care Act Implementaasje (Part XVIII) en Mental Health Parity Implementaasje, 9 jannewaris 2014.